Розацеа - это часто встречающееся хроническое, воспалительное заболевание кожи, преимущественно поражающее центральные участки лица (щеки, нос, подбородок, лоб).
Существует несколько клинических форм розацеа, однако основной стигматой этого заболевания является - эритема.
Несмотря на то, что применяется много довольно эффективных топических и системных методов лечения папуло-пустулезного компонента розацеа, их действие на телеангиэктазии, эритему и транзиторное покраснение минимально или отсутствует вовсе.
А именно, нарушения кровообращения играют важную роль в клинических проявлениях розацеа. Последние исследования с помощью лазерной допплерометрии показали, что кровообращение в пораженной розацеа коже было в 3 - 4 раза выше, чем в здоровой коже.
В этой статье хотелось бы рассмотреть именно сосудистые изменения при розацеа, причины их появления, роль в развитии заболевания, а также методы лечения.
Этиология розацеа до конца не ясна. Одно время прицельно рассматривался вопрос участия в развитии этого заболевания таких микроорганизмов, как Demodex folliculorum и Helicobacter pylori, однако клинических подтверждений эта теория не имеет. Известно несколько предрасполагающих «триггерных» факторов в возникновении и обострении розацеа: воздействие тепла, некоторых медикаментов, алкоголя, определенных продуктов питания и т.п. Но, что бы ни было причинным фактором, в патогенезе этого заболевания возникает воспалительный процесс и сосудистые изменения кожи.
Патогистологические изменения васкулярицазии при розацеа
Медиаторы воспаления, такие как вещество P, гистамин, серотонин, брадикини и простагландины, приводят к вазодилятации в пораженной коже. Также во время воспалительного процесса стимулируется ангиогенез. Большое внимание последнее время уделяется пептиду кателицидину, который является эффекторной молекулой в первичном иммунном ответе. Кателицидин выделяется нейтрофилами, моноцитами, NK, и эпителиальными клетками кожи, желудочно-кишечного тракта и респираторного тракта. Этот пептид усиливает рост новых сосудов, а также их проницаемость во время воспалительной иммунной реакции.
Фотоповреждение кожи также играет большую роль в индукции сосудистого и воспалительного компонента розацеа. Актиническое разрушение васкулярной и периваскулярной соединительной ткани приводит к неадекватному усиленному кровообращению в пораженной коже.
Конечно же, основную роль в развитии розацеа играют медиаторы воспаление и активность клеток, вырабатывающих их, однако сосудистые изменения и повышенная их проницаемость также способствуют усиленному выделению и активности этих факторов.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ
В лечение розацеа с успехом применяются такие препараты, как метронидазол, азелаиновая кислота, топические и системные антибиотики, а также ретиноиды. Сейчас ведутся исследования по эффективности таких средств, как пимекролимус, такролимус, оксиметазолин.
Следует заметить, что практически все препараты первого ряда относятся к группе противоинфекционных средств, однако в терапии розацеа они применяются скорее с другой целью.
Так, например, антибактериальные средства тетрациклин и доксициклин обладают угнетающим действием на выработку про-воспалительных цитокинов ИЛ-1 и TNF-α, а также продукцию активных форм кислорода. Поэтому в последнее время доксициклин для лечения розацеа применяется в субантимикробной дозировке 40 мг в сутки.
Метронидазол, помимо своей антимикробной активности, является антиоксидантом и уменьшает выработку нейтрофилами активных форм кислорода.
Азелаиновая кислота уменьшает воспалительную реакцию за счет блокирования выделения цитокинов и экспрессии медиаторов воспаления.
Фототерапия розацеа
Если для купирования острых симптомов розацеа классические терапевтические методы вполне эффективны и приводят к стойким ремиссиям, то для устранения сосудистых проявлений розацеа не существует никакой альтернативы световым методам.
Итак, вспомним еще раз Теорию селективного фототермолиза: определенная длина волны света поглощается определенными мишенями в тканях. В случае розацеа мишенями в тканях являются оксигемоглобин и, в меньшей степени, дезоксигемоглобин.
Пик поглощения света оксигемоглобином - 418 нм, но эта длина волны не позволяет свету проникнуть глубоко в кожу, конкурентно захватывается меланином, поэтому может вызывать нарушения пигментации. На практике применяются следующие системы для лечения сосудистых заболеваний: PulseDye лазер на красителях (585 нм), KTP Nd:Yag лазер (532 нм), неодимовый лазер 1064 нм. Также существуют IPL системы, световой спектр, который колеблется от 420 нм до 1400 нм.
В нашей клинике для лечения сосудистых проявлений розацеа мы применяем IPL систему (BBL, Sciton), а также неодимовый лазер (Clear Scan, Sciton).
До и после фототерапии розацеа
Система IPL представляет собой аппарат для фототерапии, излучающий свет в диапазоне от 420 до 1400 нм. То есть в одной вспышке присутствуют разные длины волн. Однако, для преобладания света с определенной частотой, используются фильтры.
В удалении сосудистых образований мы чаще всего применяем фильтры 560 и 590 нм. Считается, что более длинная волна должна лучше поглощаться синими сосудами, которые содержат дезоксигемоглобин. Однако, наш опыт показывает, что рассеянный свет IPL и с 560 фильтром прекрасно поглощается всеми сосудами. В отличии от неодимового лазера, применение IPL дает возможность убирать даже самые тонкие сосуды на лице, а также диффузные и даже транзиторные (например, проходящий румянец) покраснения, при которых сосуды четко не контурируются.
Следует заметить, что в случае фототерапии сосудистых образований, немаловажное значение имеет вторая основополагающая Теории селективного фототермолиза - время тепловой релаксации. Итак, световая энергия поглощается гемоглобином, преобразуется в тепловую и распространяется на окружающие эндотелиальные клетки, приводя к их повреждению. Если длительность светового импульса меньше или равна времени тепловой релаксации (TRT) мишени (сосуда в нашем случае), тепло ограничивается стенкой сосуда, если длительность больше, то сосуд успевает остыть и адекватного воздействия не произойдет. При розацеа пораженные сосуды кожи бывают разного диаметра, поэтому фототерапия именно сосудистых образований должна в обязательном порядке предусматривать возможность регулирования такой величины, как длительность импульса. Я обращаю на это внимание, поскольку у многих лазерных и IPL систем такой функции нет, а есть по умолчанию установленные параметры. Работать качественно на таких системах очень сложно. Что касается нашей IPL установки, то мы, к счастью, имеем возможность регулировать любую величину воздействия, в том числе и длительность импульса. Рабочие параметры для розацеа составляют от 10 мс до 25 мс в зависимости от диаметра сосудов. Если сосудистые образования разного диаметра: есть и диффузное покраснение, и очерченные телеангиэктазии, то в первую процедуру мы, конечно же, занимаемся более выраженными крупными сосудами.
И еще один важный для устранения сосудов параметр - мощность. Здесь хотелось бы заметить, что мощность бывает не только недостаточной, но и чрезмерной. Об этом следует помнить, когда мы видим кричащие лозунги компаний-производителей фотооборудования о «самой мощной системе в мире». Очень высокая мощность приводит к возникновению таких побочных эффектов, как образование рубцов и диспигментаций. Для удаления сосудов важна не столько мощность, хотя она тоже должна быть рабочей, сколько ее правильное сочетание с длительностью импульса и шириной светового пучка, а также длиной волны. К примеру, для IPL с длиной волны 560 нм и длительностью импульса 10 мс рабочая мощность будет примерно 16 Дж, в то время, как для неодимового лазера с длиной волны 1064 нм и длительностью импульса 10-15 мс, рабочая мощность будет 180-210 Дж.
Что касается системы охлаждения, в данном случае она не играет значительной роли, поскольку влияние холода обладает сосудосуживающим эффектом, мишень при этом частично, а то и полностью пропадает и процедура не приносит результат. Поэтому, на мой взгляд, вполне достаточно контактного охлаждения около +10 С.
Из этих же соображений не стоит применять и топическую анестезию.
Еще один плюс IPL в лечение розацеа заключается в большом диаметре светового пучка. У моей установки самая большая насадка имеет размер 1*3 см. Это очень ускоряет работу, делает покрытие всей области равномерным и значительно облегчает субъективные ощущения пациента. Для более мелких зон есть насадки 1*1 см и меньше. Диаметр пучка влияет не только на наше удобство в работе, но и на коэффициент рассеивания света, что позволяет работать большой насадкой на меньшей мощности. Но не стоит забывать увеличивать эту мощность, при смене насадки на более мелкую.
В своей практике для лечения розацеа неодимовый лазер я применяю только в случае единичных телеангиэктазий. Этот спектр света (1064 нм) не так хорошо поглощается гемоглобином, однако и значительно меньше рассеивается в коже, что позволяет ему проникать глубже. Но при розацеа такие еденичные сосудистые проявления встречаются не очень часто.
При грамотном применении фототерапии, знании основ взаимодействия света и кожи, а также, наличии хорошего оборудования, этот метод становится незаменимым в лечении эритематозных проявлений розацеа. Помимо этого, у многих пациентов мы также наблюдаем уменьшения папул и удлинение сроков ремиссии розацеа.
В заключении хотелось бы сказать, что в лечении такого непростого заболевания кожи, как розацеа уже есть эффективные и быстро развивающиеся методы, но очень важную роль играет и обучение пациента, устранение им провоцирующих (триггерных факторов), а также правильный уход за кожей.
Триггерные факторы розацеа (согласно Национальному Обществу Розацеа):
|
Фактор |
% влияния |
|
Солнечное излучение Стресс Жаркая погода Ветер Тяжелые физические упражнения Алкоголь Горячие ванны Холодная погода Острая еда Влажность Высокая температура в помещении Определенные косметические продукты Горячие напитки Медицинские препараты Заболевания Некоторые фрукты Маринованные продукты Некоторые овощи Молочные продукты Другие факторы |
81 79 75 57 56 52 51 46 45 44 41 41 36 15 15 13 10 9 8 24
|
Подробнее о лазерном лечении сосудов читайте здесь