Мелазма - это распространенное нарушение пигментации, поражающее миллионы людей по всему миру и, являющееся одной из наиболее частых причин обращения пациентов к дерматологу-эстетисту. Еще одно, часто встречающееся название заболевания - хлоазма, с Греческого "chloazein" означает "зеленый", а "melas" переводится, как "черный цвет" или "черное пятно".  Клинически это заболевание проявляется в виде симметричных светло- или темно-коричневых пятен с неровными контурами, расположенных на открытых участках кожи, чаще всего - на лице.

Этиопатогенез

Различные этиологические факторы играют роль в развитии мелазмы, наиболее значимый из них это ультрафиолетовое облучение. Чаще всего впервые гиперпигментация появляется на открытых участках тела в солнечное время года и частично светлеет в течение зимы.  УФ излучение стимулирует меланогенез и пролиферацию меланоцитов, а также приводит к выработке цитокинов, таких как интерлейкин-1, эндотелин-1, альфа-меланоцит-стимулирующий гормон (α-МСГ) и адренокортикотропный гормон (АКТГ), что в последствии также приводит к дисрегуляции меланогенеза.

Второй по значимости причинный фактор - гормональная активность. Самая распространенная категория людей с проявлениями мелазмы - женщины репродуктивного возраста, отсюда и привычное народное названия заболевания «маска беременности».  Многие пациенты связывают первые проявления мелазмы с беременностью или приемом оральных контрацептивов. У пациентов с мелазмой определяется повышенный уровень лютеинизирующего гормона, фолликуло-стимулирующего гормона, а также эстрогенов. Однако, интересно заметить, что эстриол и эстрадиол стимулируют пролиферацию меланоцитов, но не влияют на активность тирозиназы.

Другие возможные этиологические факторы: нарушение функции щитовидной железы, печени, прием фототоксических и противосудорожных медикаментов,  использование некоторых косметических средств.

В последнее время широко изучается влияние фактора стволовых клеток на развитие мелазмы. В исследовании образцов нормальной и пораженной мелазмой кожей выявлена значительно большая экспрессия фактора стволовых клеток вокруг дермальных фибробластов и с-kit белка в базальном слое эпидермиса. А фактор стволовых клеток увеличивает количество, размер и дендритные отростки меланоцитов.

Также последние исследования показывают возможную роль сосудистого компонента в патогенезе мелазмы. Кератиноциты пигментированных участков кожи имеют большее количество рецепторов фактора роста сосудистого эндотелия. Таким образом, в коже пораженной мелазмой определяется большее количество сосудов, а также увеличение их диаметра.

Гистология

Основываясь на обследовании с помощью лампы Вуда, мелазму можно разделить на 3 основных вида:

  1. Эпидермальная: светло-коричневая пигментация, которая становится более яркой под лампой Вуда. Гистологически этот вид характеризуется увеличением количества меланина в базальном, супрабазальном и роговом слое эпидермиса.
  2. Дермальная: пепельный или голубовато-серый пигмент. Под лампой Вуда пигментация не становится ярче. Гистологически определяется увеличение количества меланофагов в поверхностном и глубоком слое дермы, преимущественно периваскулярно.
  3. Смешанная: темно-коричневая пигментация. Усугубление пигментации под лампой Вуда происходит частично на некоторых участках, некоторые остаются без изменений.

Также мелазма разделяется на проходящую и персистирующую. Клинические проявления проходящей мелазмы исчезают в течение 1 года, после прекращения гормональных стимулов, таких как беременность или прием оральных контрацептивов. Персистирующая форма продолжает существовать через год и, вероятнее всего, является последствием влияния других этиологических факторов.

Клинически мелазма разделяется на три типа:

-Центрально-лицевая: гиперпигментация локализуется на лбу, щеках, носу, верхней губе, подбородке.

- Малярная: на щеках и носу.

- Мандибулярная: на дуге нижней челюсти.

Самый распространенный тип у женщин - центрально-лицевой, у мужчин - мандибулярный.

ЛЕЧЕНИЕ

Мелазма часто довольно устойчива к любым методам лечения и требует терпения и пациента и врача. Прежде всего, необходимо установить причину и, по возможности, устранить ее (отмена приема оральных контрацептивов, других фотосенсибилизаторов и т.п.). Также необходимо соблюдать режим солнцезащиты.

 

Подходы к терапии мелазмы можно разделить на:

- топическая терапия

- аппаратное лечение

- химические пилинги

- инъекционные методы

 

Топическая терапия мелазмы

Лечение топическими препаратами занимает длительное время и дает более выраженный результат при эпидермальном типе мелазмы.

Гидрохинон

Гидрохинон является одним из наиболее эффективных и применяемых компонентов для лечения пигментаций. Гидрохинон - это гидроксифенол, который предотвращает конверсию ДОФА в меланин, блокируя фермент тирозиназу. Также он блокирует синтез ДНК и РНК, способствуя распаду меланосом и разрушению меланоцитов.

Чаще всего применяется гидрохинон в концентрации 4%, около 1 мес требуется, чтобы увидеть первоначальный эффект от использования гидрохинона, но может занять и более длительное время.

Побочные реакции на гидрохинон - раздражение кожи, эритема, аллергический контактный дерматит.

 

Третиноин

Транс-ретиноловая кислота, используется в концентрациях 0,05-0,1%. Ингибирует транскрипцию тирозиназы, а также ускоряет пролиферацию кератиноцитов.

Для лучшего результата в лечении мелазмы рекомендуется применять в сочетании с гидрохиноном. 

Побочные эффекты - эритема, шелушение, жжение.

Койевая кислота

Механизм действия заключается в ингибировании тирозиназы. Для пациентов, у которых незначительная реакция на гидрохинон, возможно добавление в курс лечения койевой кислоты.

Побочная реакция - дерматит.

Арбутин

Это гликозилированный гидрохинон, который в больших концентрациях находится в толокнянке обыкновенной. Осветляющее действие оказывает благодаря ингибированию тирозин гидроксилазы и ДОФА оксидазы. Арбутин - предшественник гидрохинона, но он считается менее токсичным и часто входит в состав различных отбеливающих средств.

Азелаиновая кислота

Это натуральная дикарбоновая кислота, происходящая из Pityrosporum ovale. Оказвает влияние на гиперактивные меланоциты благодаря торможению тирозиназы и других ферментов.

Применяется в различных концентрациях. Эффективность этого средства более выражена при эпидермальной мелазме и на ранних сроках развития заболевания.

Побочное действие  - слабое раздражение на коже, однако, возможны такие осложнения как акнеформные высыпания, телеангиэктазии, витилиго, гипертрихоз.

Топические стероиды

Возможный механизм действия кортикостероидов на пигментацию заключается в ингибировании синтеза медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов). Легкие стероиды (гидрокортизон 1%) не оказывают выраженного действия, поэтому рекомендуется применять бетаметазон 2% или клобетазол 0,05%.  Использование стероидов в так называемой «тройной» комбинации (стероид+гидрохинон+третиноин) имеет наибольшую активность среди всех топических средств.  

Побочные эффекты: при длительном использовании - атрофические изменения, акне, телеангиэктазии.

Также в топической терапии мелазмы применяется аскорбиновая кислота, ниацинамид, сульфат цинка и др.

 

Аппаратная терапия

В лечении пигментных образований довольно успешно применяются световые методы - лазеры и IPL установки.

Согласно теории селективного фототермолиза, избирательное повреждение хромофора (мишени) возможно при соблюдении следующих принципов: использование длины волны, которая лучше всего поглощается данной мишенью, длительность импульса короче времени тепловой релаксации хромофора и достаточная плотность энергии для разрушения мишени.

В случае мелазмы мишенью является меланосома.

Image Hosted by pixs.ru

На рисунке 1 представлен график поглощения меланином световых волн различного спектра.  Наибольшая абсорбция находится в ультрафиолетовом спектре, однако и в видимом спектре поглощение также значительное, что позволяет нам работать с пигментом безопасно и эффективно.

Лазеры, работающие в этом спектре Q-switched рубиновый (694 нм), Q-switched александритовый (755 нм), Q-switched неодимовый KTP (532 нм).

Image Hosted by pixs.ru

Мы также с успехом применяем IPL системы для лечения мелазмы.

Аппарат BBL (Sciton) имеет 4 пигментных фильтра 515 нм, 560 нм, 590 нм и 695 нм. Отличием IPL от лазеров является то, что, излучаемый свет - не монохромный. Т.е. в пучке света присутствуют волны разных длин, следовательно влияют на разные хромофоры. В случае мелазмы это даже преимущество. Учитывая наличие сосудистого компонента в патогенезе мелазмы, воздействие и на пигмент, и на сосуды приводит к довольно выраженным клиническим улучшениям. Длительность импульса должна быть наименьшей из допустимых, около 10 мс. Мощность не играет такого большого значения, поскольку, при правильно подобранной длине волны, рабочие мощности колеблются от 12 до 18 Дж/кв.см.

 

К сожалению,  лазерные и IPL  установки эффективны только при эпидермальной и частично при смешанной мелазме.

Также следует заметить, что любое тепловое и даже механокаустическое (Q-switched лазеры) воздействие можем привести к развитию посттравматической пигментации и усугубить проявления заболевания. Поэтому мы рекомендуем всегда делать несколько пробных импульсов, прежде чем приступать к обработке всей кожи. Это позволит  подобрать правильные параметры работы и спрогнозировать результат.

При дермальной и смешанной, устойчивой к лечению мелазме применяется терапия фракционным эрбиевым (Er:YAG 2940 нм) лазером.

Хромофор для эрбиевого лазера - вода. Клетки под воздействием тепла нагреваются и испаряются. Это позволяет удалять не только пигмент но и пигментобразующие клетки, меланоциты.

Er:YAG, в отличии от CO2 в десятки раз активнее поглощается водой и лучше ее испаряет. Формируемые при фракционной эрбиевой шлифовке микроканалы в коже очень «чистые», без выраженного термального повреждения окружающих тканей. Это играет важную роль в лечение мелазмы, поскольку лишняя термальная нагрузка может привести к стимуляции меланоцитов и выработке меланина, а следовательно и усугублению пигментации.

Фракционная Er:YAG шлифовка  при мелазме дает устойчивый результат особенно в сочетании с топической терапией отбеливающими средствами.

 

Химические пилинги

Для лечения мелазмы применяются как поверхностные пилинги с альфа-гидрокси-кислотами, так и срединные ТСА пилинги. На наш взгляд эффективность глубокого и более агрессивного воздействия здесь не настолько выражена, по сравнению с риском возникновения вторичной пигментации. 

Наиболее эффективными в лечение мелазмы являются комбинированные пилинги с содержанием ретинола. Например 10% третиноин вызываем мелкочешуйчатое шелушение в течение недели после процедуры, что очень хорошо переносится пациентом. Результат после нескольких процедур довольно выраженный, особенно в сочетании с применением 0,025% третиноина в домашних условиях.

 

Инъекционные методы

В некоторых странах распространено топическое и даже пероральное применение транексамовой кислоты для лечения мелазмы. Транексамовая кислота конкурентно ингибирует активацию плазминогена, тем самым, уменьшая превращение плазминогена в плазмин (фибринолизин) - фермент, который разрушает фибриновые сгустки. Также транексамовая кислота предотвращает связывание плазминогена с кератиноцитами, что является возможным механизмом терапии мелазмы. Недавно было проведено исследование по применению транексамовой кислоты в концентрации 4 мг/мл, техникой микроинъекций внутридермально в гиперпигментированные участки кожи. Результат был значительный. И такая методика позволяет оказывать терапевтическое действие на дермальную форму мелазмы.

Отдельное внимание нужно уделить солнцезащитным средствам, поскольку ультрафиолетовое излучение является одним из основных триггерных факторов развития мелазмы. Пациенты должны ответственно использовать солнцезащитные средства широкого спектра, в регулярном режиме нанесения.

Комплексный подход, грамотное сочетание процедур и топической терапии приводит к выраженным улучшениям клинических проявлений мелазмы и значительно влияет на качество жизни пациентов.

О лечении мелазмы и других пигментных образований в Горавски читайте здесь.